陈先生给全家都买了

(资料图片仅供参考)

防癌抗癌专属保险

如今父亲查出了癌症

产生的医疗费

保险公司却拒赔

这是怎么回事

患癌后保险拒赔

因医院用药不对？

2月22日，陈先生的父亲在浙江省肿瘤医院接受了第二次化疗。在医院外，陈先生讲述了事情的经过：“我父亲70岁，确诊了食管癌，比较严重，已经是IV期了，医生说先化疗，后面再看有没有手术的机会。”

上个月，老人接受了第一次化疗，产生了13000多元的费用，陈先生准备通过保险来理赔：“2022年，给一家五口都买了防癌抗癌的保险，40多元一个人，最高可以理赔200万。”

陈先生告诉记者，化疗中所用的药物，只要在保险合同里，就能在线报销，可以一次性报销，也可以分批报销。据陈先生所说，他要报销的是替雷利珠单抗、联合白蛋白注射用紫和卡铂注射液三种药，加起来6000-7000元。

二月初，陈先生向保险公司在线提交了相关材料。2月21日，他收到了保险公司的文字回复，对方表示拒赔，原因让他觉得不可思议：“拒赔理由是确诊为食管恶性肿瘤与替雷利珠单抗的适应症不符，审核不通过，意思是医生不该用这个药。我就觉得搞笑，这是家三甲医院，医生给我爸用的药确实有效果，保险公司说不适用。他们应该去做医生，留在保险公司太屈才了。”

陈先生说，之前父亲患癌，瘦了20多斤，接受化疗后，人精神许多，还特别有胃口，胖回来了10多斤。他认为，这次治疗非常有效，父亲后续的治疗，应该也离不开这三种药，保险公司拒赔的做法不合理。陈先生父亲投保的防癌抗癌保险，是中国人寿保险、中国阳光保险、中国大地保险共同承保。针对陈先生的讲述，记者向这个险种的客服进行了咨询。防癌抗癌险客服人员介绍，替雷利珠单抗这一药品清单内的适应症里并没有食管恶性肿瘤：“替雷利珠单抗药品清单内的适应疾病是肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮癌，被保人患的是食管恶性肿瘤，跟药品清单内的疾病不符合。”

记者在陈先生父亲的电子保单上看到，药物“替雷利珠单抗”一栏的适应疾病里，确实没有食管恶性肿瘤。按照保险公司的说法，患者的癌症类型，不属于该产品的报销范围。

淋巴肿瘤系转移

保险只保“原发癌”？

记者仔细查看老人的诊断书，发现老人实际确诊的是“食管性恶性肿瘤”“淋巴结继发恶性肿瘤”“肾上腺肿瘤”和“恶病质”这四种病。而根据保险合同，医院开出的“替雷利珠单抗”这款药，对于淋巴肿瘤患者是可以报销的。

在记者反复询问后，针对老人的淋巴肿瘤，防癌抗癌险工作人员给出了一个新的说法：“我们的保险是保原位癌，您这是继发性的，不符合原位癌，所以拒保了。”

经过记者查询，所谓的原发癌是由组织细胞自身的病理变化引起，而继发癌是从其他部位转移。据了解，陈先生父亲的淋巴肿瘤，确实是食管肿瘤转移导致。不过，对于保险公司的这个理由，陈先生无法接受：“不管是不是扩散，确实有淋巴癌，是符合理赔要求的。现在又以这个理由拒绝我，肯定是说不过去的，给我的感觉就是保险公司在扯皮，钻空子拒赔。”

记者再次查阅老人的保险合同，发现并没有明确条款，对“原发癌”跟“继发癌”作出解释。

针对这份保险合同，记者咨询了小强帮忙团的特约律师。

上海邦信阳中建中汇（杭州）律师事务所 律师吴迪

投诉人符合保险合同内相关病情描述的话，当然可以要求保险公司理赔。如果确实没有在合同里写“原发癌”“继发癌”，只是写了淋巴癌，只要符合合同条款的约定，当然也可以要求保险公司理赔。

目前，防癌抗癌险工作人员表示，保险公司同意继续给陈先生的父亲走理赔流程：“替雷利珠单抗确实是我们清单之内的，我们这边是可以帮您处理的。白蛋白紫杉醇和卡铂是不可以报销的，这两种不是我们清单内的药品，只是跟替雷利珠单抗联合使用的。”

根据省肿瘤医院的清单，替雷利珠单抗价格在1450元/支，老人第一次化疗用了两支。保险公司表示，最迟下周，可以完成理赔。

对此，陈先生愿意再等一等。同时，针对这次采访中发现的问题，记者也向中国银行保险监督管理委员会进行了反馈。

（小强热线浙江教科）